威你保赔付如何计算

问题描述

精选答案

（1）住院费用。

投保对象纳入赔付范围的住院费用（含职工门诊慢性病、居民特定门诊慢性病及高值药品费用），按医保政策范围内费用和医保政策范围外费用（医保内外及全自费诊疗项目的划分以医保结算单为准），分类分段同步赔付。两部分费用的免赔额均为1.8万元，1.8万元（含，下同）—10万元部分给予60%的赔付；10万元—30万元部分给予70%的赔付；30万元以上部分给予80%的赔付，最高赔付限额均为100万元。投保对象累计投保每满5年，两部分费用的分段赔付比例均提高2个百分点，最高提高10个百分点。在威海市外就医发生的医疗费用，两部分费用的分段赔付比例均降低10个百分点。

（2）门诊及特药费用。投保对象一个产品赔付期内在定点医疗机构（医保定点医院，不包括药店）发生的普通门诊药品费用及居民普通门诊慢特病费用（以在定点医疗机构门诊就诊病历、费用明细、医保结算单、发票等审核为准）、在定点医疗机构或定点药店发生的特药费用，经各项医保政策报销后个人负担的未列入《“威你保”不予支付的医疗费用》的部分，免赔额1万元，免赔额以上部分赔付比例为60%；其中，经责任医师诊疗在定点医疗机构或定点药店发生的特药费用，免赔额以上部分赔付比例为70%。门诊及特药费用保单年度最高赔付50万元。