护理交班报告规范用语

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精选答案

护理交班报告书写规范

为加强护理文书书写规范,提高病区质量管理,根据全院各科室护理交班报告的现状,制定如下交班报告书写要求,此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一,请各护士长下载学习并实施。

1、填写楣栏及文件上所列项目:年、月、日,原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。

2、根据下列顺序,按床号先后书写报告

(1)先写离开病区的病人数(出院、转出、死亡),并注明离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间。

(2)进入病区的病人数(新入院、转入),注明由何科或何院转来。

(3)病区内本班次重点护理的病人,即手术,分娩,危重及有异(常情况的病人。

(4)书写报告顺序,首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况,然后再交主要病情,治疗及护理情况。

3、交班内容:

(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外,还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术应报告施用何种麻醉,施行何种手术,麻醉扼要情况,手术经过,清醒时间,回病室后情况,如血压改变,伤口敷料有没有渗血,引流液情况和排尿和镇痛药品应用情况。对预备手术者,应汇报术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应汇报胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。

（4）异常情况病人,病情显著改变及施行特殊检验或诊疗病人应汇报主诉、病情改变及生命体征,特殊抢救诊疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理统计单”。

（5）病人心理状态、睡眠情况、诊疗效果和药品反应,均应做好统计并交班。

（6）交清下一班需要完成事特殊诊疗、检验等。

（7）书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写,文字工整,字迹清楚,表述正确,语句通顺,标点正确,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。