如何书写会诊记录

会诊记录是医疗过程中重要的文档，用于记录患者在住院期间需要其他科室或医疗机构协助诊疗时的相关信息。以下是会诊记录内容应如何书写的要点：

会诊记录内容

基本信息

患者姓名、性别、年龄、住院号

入院日期、病区号、床号

病情摘要

患者的当前诊断

入院诊断及诊疗情况

重要的阳性体征和辅助检查结果

申请会诊理由和目的

描述患者当前病情及诊疗中遇到的问题

明确会诊的目的，如协助诊断、治疗方案探讨、转科事宜等

会诊过程

会诊医师的姓名和所在科室

会诊的具体时间

会诊医师对患者的体检意见、病情分析、诊断意见

提出的治疗建议和可能的进一步检查项目

会诊意见

会诊医师对患者病情的分析和建议

同意或不同意的诊断意见

推荐的治疗方案及可能的效果预测

执行记录

申请医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况

会诊记录书写要求

会诊记录应另页书写，内容清晰、准确

申请会诊医师和会诊医师都需在记录上签名

常规会诊意见记录应在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊则应在10分钟内到场并即刻完成记录

范例

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患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：XXXXX

入院诊断：急性心肌梗死

会诊目的：讨论急性心肌梗死后的治疗方案及护理措施

会诊内容：

1. 主治医生A介绍了病情及治疗情况，包括药物治疗、心电监护结果。

2. 副主治医生B提出了关于病情发展的观察和诊疗中的问题，如心肌损伤评估、并发症风险。

3. 专家医生C深入分析了病情，并提出了治疗建议，包括药物调整、进一步检查项目。

会诊医师签名：专家医生C

会诊时间：2023年11月7日

请根据以上要点和范例撰写会诊记录，确保信息的完整性和准确性。