如何书写中医科病历

中医病历的书写需要遵循一定的格式和规范，以下是根据提供的信息整理的中医病历书写要点：

中医病历书写基本规范

# 病历起始页

基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

医生信息：医师姓名、职称及记录时间。

就诊目的和主诉：简洁明了地记录患者就诊的主要原因和症状。

# 病史部分

现病史：详细叙述病情经过、治疗检查情况。

既往史：记录过往疾病、手术、传染病、慢性病等。

个人史：包括生活习惯、饮食、工作环境等。

婚育史：记录婚姻、生育情况。

家族史：记录家族成员是否有相同或类似的疾病史。

# 现病史部分

主要症状：详细描述症状的性质、程度、时间、位置等。

伴随症状：记录其他相关症状，如头晕、恶心、失眠等。

治疗情况：包括用药、手术等。

# 体格检查部分

生命体征：记录体温、呼吸频率、心率、血压等。

查体结果：包括头颈、胸部、腹部、四肢等系统的检查结果。

# 病案内容

症状叙述：综合四诊资料，突出主要症状，并列举相关兼症。

病机分析：根据四诊资料，全面系统分析病因病机。

确立治法：根据辨证分析，选择合适的治疗方法。

# 病历书写要求

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整、清晰。

使用中文，通用的外文缩写可以使用。

规范使用医学术语，遵循相关标准和规范。

记录日期和时间，采用24小时制。

# 病历格式

可以采用先叙述主症及发病时间，然后描述兼症，结合舌脉进行病因病机分析的形式。

病案内容应简明扼要，反映出个案当前病情的症结所在。

病历书写示例

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患者姓名：李某

性别：男

年龄：64岁

就诊日期：2024年2月3日

主诉：口中口苦，大便溏薄而憩，口干

现病史：患者自诉近期出现口苦、大便溏薄而憩、口干等症状。

既往史：无

个人史：无

家族史：无

体格检查：患者体质消瘦，神志清楚，皮肤干燥，全身无瘙痒，淋巴结不肿大。

辨证论治：湿热内积，拟采用温补、活血行气、祛热下气、清肠胃湿热、清湿热止渴之方治疗。

治疗药物：羌活15克，熟地20克，黄芪15克，当归15克，黄连10克，半夏10克，枳实10克，白芍15克，陈皮10克。

以上是中医病历书写的基本要求和示例，实际书写时应根据患者具体情况进行调整。希望这些信息对您有所帮助，