护理记录是什么

护理记录是 护理文书的统称，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。它主要包括体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告等。

护理记录的意义包括：

反映病情演变：

记录了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变。

法律依据：

具有法律效力，是处理医疗纠纷的重要依据。

质量评价：

是评价护理工作质量的重要依据。

教学科研：

为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料。

管理考核：

反映医院的服务质量和技术水平，是医院管理的重要信息和考核医护人员的参考资料。

护理记录通常包括以下内容：

患者基本信息：

如姓名、年龄、性别、住院号等。

病情观察：

包括生命体征、意识状态、饮食、睡眠、大小便情况等。

护理措施：

根据医嘱和病情记录实施的护理措施，如给药、注射、输液、物理治疗等。

治疗效果：

记录护理措施后的效果及出现的不良反应。

心理社会状况：

记录患者的心理状态、社会支持情况等。

护理计划：

记录护理目标和计划实施的步骤。

为了确保护理记录的真实性和完整性，医疗机构和护理人员应严格遵守相关法律法规和护理规范，确保护理记录的时效性和准确性。