会诊记录怎么写

会诊记录是医疗过程中记录不同科室或医疗机构之间合作诊疗的重要文件。以下是会诊记录的基本结构和内容要点：

基本信息

患者姓名、性别、年龄、住院号、病区/床号等基本信息。

病情摘要

简要记录患者的病情、诊疗情况、既往病史、手术史、用药史等。

申请会诊理由和目的

明确记录申请会诊的原因和目的，例如治疗方案需要调整、需要其他科室协助诊断或治疗等。

会诊人员

记录参与会诊的医师、专家及其所在科室或医疗机构名称。

会诊时间

明确记录会诊的具体时间，包括日期和时间。

会诊意见

详细记录会诊医师的诊断意见、治疗建议、进一步检查项目等。

执行结果

记录会诊意见的执行情况，包括是否已采取相应治疗措施及其效果。

签名确认

会诊医师需在会诊记录上签名，以确认会诊过程和结果的准确性及有效性。

示例

会诊记录

患者信息：

姓名： *

性别：女

年龄：45岁

住院号：30

病区/床号：30

病情摘要：

诊断：

高位截瘫

肺部感染

胸腔引流术后

桡骨远端骨折

胸5、6椎体骨折术后

多发肋骨骨折

气管切开术后

诊疗情况：患者因高位截瘫和多处骨折等多重伤情入院，目前处于治疗中。

申请会诊理由和目的：

申请会诊的目的是讨论治疗方案，特别是针对肺部感染和骨折的治疗策略，以及是否需要转科治疗。

会诊人员：

院长

医务科长

骨二科主任

内科主任医师

外二科主治医师

会诊时间：

2024年10月10日，14:00

会诊意见：

诊断：

确认患者的高位截瘫和多处骨折诊断。

肺部感染需要进一步加强抗感染治疗。

骨折治疗方面，建议继续当前手术后的康复治疗，并密切关注病情变化。

治疗建议：

安排患者进行进一步的影像学检查（如CT、MRI）以评估病情。

考虑转入骨科进行更专业的骨折治疗。

指定专人负责患者的治疗和护理，确保治疗方案的顺利执行。

执行结果：

已根据会诊意见调整治疗方案，患者已开始接受抗感染治疗和骨折康复治疗。

安排患者于2024年10月12日转入骨科。

签名确认：

院长

医务科长

骨二科主任

内科主任医师

外二科主治医师

通过以上结构和内容要点，可以确保会诊记录的完整性和准确性，为患者的治疗提供有效的决策支持。