病例采集怎么写

病例采集通常包括以下几个步骤和要点：

患者基本信息

姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等。

主诉

患者就诊时最主要的症状或体征，以及这些症状或体征出现的时间、性质、程度、变化等详细信息。

现病史

详细询问患者当前疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过及疗效等。

既往史

包括患者过去的健康状况、患病史、手术史、外伤史、过敏史、输血史、预防接种史等。

个人史与家族史

个人史涉及患者的生活习惯、职业特点、居住环境、精神状况等；家族史则关注患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病的病史。

体格检查

系统全面准确且重点详细，对重要脏器的检查准确无误，无阳性体征遗漏。

实验室检查和其他辅助检查

根据需要记录相关的检查结果。

病历摘要

综合分析病史、体检和有关检查，全面概括和系统摘要列出。

初步诊断

根据收集的信息，给出可能的诊断。

签名

记录采集病史的时间和采集者的信息。

病例采集时应注意条理性，确保信息的准确性和完整性，以便于医生做出正确的诊断和治疗决策。